Pour pré-remplir et imprimer votre formulaire d'abonnement chez vous, veuillez remplir soigneusement les informations suivantes :
Identité
civilité * >
 M  Mme  Mlle
nom * >  
prénom * >  
date de naissance * >   jj/mm/aaaa  
cat. socio-prof.   >  
Coordonnées postales
numéro   >  
voie * >  
nom de la voie * >  
résidence   >  
bâtiment   >  
appartement   >  
escalier   >  
code postal * >   5 chiffres  
* >  
Coordonnées téléphoniques / Internet
tel. domicile   >   10 chiffres  
tel. professionnel   >   10 chiffres  
tel. portable   >   10 chiffres  
adresse e-mail   >  
Type de carte:   >  
mode de paiement * >
 Prélèvements  Chèque
 
 
J'ai pris connaissance des Conditions Générales d'Abonnement et déclare y souscrire entièrement


Oui, je souhaite recevoir des offres promotionnelles de la part d'UGC
 
X annuler > etape suivante